漳州東墩污水處理有限公司“9.14”淹溺亡人事故調(diào)查報告
2020年9月14日漳州東墩污水處理有限公司預處理車間發(fā)生一起人員掉入曝氣沉砂池淹溺亡人事故，造成1人死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）規(guī)定，2020年9月15日，龍文區(qū)政府迅速成立了由區(qū)應急局牽頭，龍文公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局和藍田街道等單位為成員的漳州東墩污水處理有限公司“9•14”淹溺亡人事故調(diào)查組，同時邀請市國資委、市住建局和區(qū)監(jiān)察委派員參加，對事故展開了調(diào)查。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故單位概況
漳州東墩污水處理有限公司（以下簡稱東墩污水公司）：地址：漳州市龍文區(qū)東墩村，類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：盧敏洲，統(tǒng)一社會信用代碼：91350600MA32TYTMXB，排污許可證編號：350603-2017-000019，行業(yè)代碼類別：C4620污水處理及其再生利用。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年9月14日，8：10左右漳州東墩污水處理有限公司巡視組的楊鐵順、高魏晟在一期預處理車間進行巡視；2名外協(xié)工人進到車間的砂水分離器旁砂礫堆放處清理垃圾時，看到楊鐵順、高魏晟在A區(qū)刮砂橋上；8：30左右，巡視組的盧健勇到預處理車間進行巡視，9：00左右離開車間回辦公室時，看見楊鐵順、高魏晟在B區(qū)刮砂橋上；9：20左右設備部的工作人員進車間維修B區(qū)有故障的刮砂橋時，有看到高魏晟在A區(qū)刮砂橋上；9：40左右楊鐵順電話交代盧健勇來車間觀察B區(qū)刮砂橋維修情況后，就離開預處理車間去其他車間時高魏晟仍在A區(qū)巡視；10點左右楊鐵順到預處理車間未看到員工高魏晟，他在現(xiàn)場觀察刮砂橋運行情況，讓盧健勇先回辦公室，10：30左右他電話問盧健勇有無看見高魏晟，盧健勇說沒有看見，11：00左右到辦公室他還是沒看見高魏晟；11：10左右楊鐵順電話聯(lián)系不上高魏晟，上報公司，公司相關(guān)負責人接報后組織開展尋找，沒有找到；期間，與高魏晟家人聯(lián)系，也無消息；15：00左右公司總經(jīng)理組織相關(guān)人員進行分析，懷疑有可能掉入曝氣沉砂池，立即聯(lián)系潛水專業(yè)救援隊伍進行救援， 16：45左右潛水人員在曝氣沉砂池內(nèi)發(fā)現(xiàn)高魏晟，經(jīng)觀察初步判斷無生命體征。18：42左右從曝氣沉砂池中打撈起高魏晟遺體。
（二）事故救援情況
16：47東墩污水處理公司盧敏洲總經(jīng)理向漳州發(fā)展水務集團報告，隨后向110、120報警，并陸續(xù)向漳州發(fā)展集團、藍田街道、區(qū)應急局、區(qū)住建局及市住建局等相關(guān)單位報告。
110、120接警后迅速到達事故現(xiàn)場，開展相關(guān)工作。藍田派出所、區(qū)應急局、區(qū)住建局、藍田街道、市住建局、漳州發(fā)展集團等單位負責人隨后相繼趕赴事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場處置，指導善后工作。120在到達事故現(xiàn)場后，確認已無生還希望后，與東墩污水公司和110出警人員及家屬協(xié)商，后續(xù)事宜由殯儀館進行處理。公安部門經(jīng)對現(xiàn)場進行勘查，排除他殺。死者（高魏晟）家屬自愿放棄法醫(yī)學檢驗鑒定。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。
死者：高魏晟，男，46歲，漳州薌城人，身份證號碼：350600197*0902****。
直接經(jīng)濟損失112.45萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和《漳州東墩污水處理有限公司“9•14”人員淹溺死亡事故分析意見書》，綜合分析認為：
（一）事故直接原因
高魏晟在巡檢過程中，違反曝氣沉砂池安全操作規(guī)程，未按規(guī)定的巡視路線，進入刮砂橋走道運行區(qū)域，且未按要求佩戴安全繩，不慎失足跌落至曝氣沉砂池內(nèi)，導致淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）事故間接原因
東墩污水公司安全生產(chǎn)主體責任不落實：
一是安全生產(chǎn)制度落實不徹底。公司制定的安全生產(chǎn)管理制度有對巡視員巡視工作過程中至少2人以上、嚴格遵守巡視路線及如何配戴勞動防護用品有明確規(guī)定，但對在實際巡視工作中存在的少于2人、未按規(guī)定配戴勞動防護用品和未按規(guī)定巡視路線巡視等違規(guī)行為督促檢查工作未嚴格落實到位。
二是安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善。對企業(yè)存在的安全風險進行了辨識，但沒有組織制定針對刮砂橋走道作業(yè)區(qū)等危險區(qū)域安全進入的可操作性的安全操作規(guī)程。
三是安全生產(chǎn)教育培訓不到位。查看相關(guān)培訓和勞動用品發(fā)放記錄，未組織開展曝氣沉砂池存在淹溺風險、進入刮砂橋走道作業(yè)區(qū)存在風險、勞動防護用品配戴使用和發(fā)放管理等方面的安全培訓教育。
四是現(xiàn)場安全隱患消除不及時。雖然在安全操作規(guī)程上明確了曝氣沉砂池的巡檢路線，但在曝氣沉砂池現(xiàn)場區(qū)域未明確標識巡檢路線；未針對曝氣沉砂池存在淹溺風險設置“當心淹溺”等相關(guān)警示標識；從8月20日預處理車間視頻監(jiān)控無法正常使用，到9月14日事故發(fā)生這個時間段，未及時采取針對性措施進行整改。
（三）事故性質(zhì)
該起事故屬一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
（一）事故單位的責任認定
東墩污水公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。安全生產(chǎn)制度落實不徹底，安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，現(xiàn)場安全隱患消除不及時，對事故發(fā)生負有直接管理責任。
（二）事故相關(guān)人員的責任認定
1、東墩污水公司巡視員高魏晟（死者），安全意識淡薄，違反公司相關(guān)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在巡視過程中，違反曝氣沉砂池安全操作規(guī)程，未按規(guī)定的巡檢路線，進入刮砂橋走道運行區(qū)域，且未按要求佩戴安全繩，不慎失足跌落至曝氣沉砂池內(nèi)，對事故發(fā)生負有主要責任。
2、東墩污水公司法定代表人、總經(jīng)理盧敏洲，作為東墩污水公司的主要負責人，未依法履行安全生產(chǎn)職責，對本公司的安全制度落實不徹底，安全生產(chǎn)操作規(guī)程不完善，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，現(xiàn)場安全隱患消除不及時，對事故發(fā)生負有主要管理責任。
3、東墩污水公司總經(jīng)理助理兼綜合部經(jīng)理王東，作為公司分管安全工作的負責人，對巡視員落實巡視工作有關(guān)規(guī)定督促落實不到位，安全操作規(guī)程不完善，曝氣沉砂池存在淹溺風險、進入刮砂橋走道作業(yè)區(qū)存在風險、勞動防護用品配戴使用和發(fā)放管理未進行針對性的培訓教育，未在曝氣沉砂池現(xiàn)場區(qū)域設置明確的安全警示標識，預處理車間視頻監(jiān)控的隱患未及時采取針對性措施進行整改，對事故生產(chǎn)負有管理責任。
4、東墩污水公司生產(chǎn)運行部經(jīng)理簡湘?zhèn)ィ鳛楣狙惨晢T所在部門的負責人，對所在部門巡視員未組織開展對曝氣沉砂池存在淹溺風險、進入刮砂橋走道作業(yè)區(qū)存在風險、勞動防護用品配戴使用和發(fā)放管理進行針對性的培訓教育，在實際巡視工作中存在的少于2人、未按規(guī)定配戴勞動防護用品和未按規(guī)定巡視路線巡視等違規(guī)行為督促檢查工作未嚴格落實到位，對事故發(fā)生負有管理責任。
5、東墩污水公司生產(chǎn)運行部巡視組組長楊鐵順，作為巡視組的主要負責人，對巡視員未按規(guī)定配戴勞動防護用品和未按規(guī)定巡視路線巡視等違規(guī)行為未督促整改到位，同時作為2020年9月14日預處理車間的巡視員，在安排的接班人員尚未到場的情況下離開，違反巡視工作相關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。
（三）處理建議
1、建議由區(qū)應急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對東墩污水公司給予行政處罰。
2、建議區(qū)應急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定對東墩污水公司法定代表人、總經(jīng)理盧敏洲給予處理。
3、建議由東墩污水公司依據(jù)本單位內(nèi)部管理規(guī)定對王東、簡湘?zhèn)、楊鐵順等相關(guān)責任人作出處理。
4、鑒于高魏晟已在事故中死亡，建議不予追究。
六、事故防范和整改措施
為吸取教訓，防止類似事故的發(fā)生，東墩污水公司要依法履行安全生產(chǎn)管理職責，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，強化現(xiàn)場安全管理工作，全面壓實安全生產(chǎn)主體責任。
一要注重安全生產(chǎn)管理機制的完善。東墩污水公司上級主管單位要依據(jù)行業(yè)有關(guān)規(guī)定督促東墩污水公司進行整改，及時跟蹤指導該公司完善安全生產(chǎn)管理機制中存在的薄弱環(huán)節(jié)。東墩污水公司要認真落實上級的整改要求，明確劃分安全生產(chǎn)管理網(wǎng)格，健全安全生產(chǎn)管理機制，堅決消除安全生產(chǎn)管理盲區(qū)；要嚴格執(zhí)行勞動紀律，完善企業(yè)勞動紀律監(jiān)督機制，對于違反勞動紀律的行為，必須進行教育，直至給予相應處罰。
二要注重安全生產(chǎn)規(guī)章制度的落實。東墩污水公司要強化規(guī)章制度建設，規(guī)范安全管理流程；要對管理制度和操作規(guī)程定期進行回頭看，根據(jù)實際情況的變化及時修訂，管理制度要與時俱進；要開展事故安全警示教育，增強規(guī)章制度教育內(nèi)容的針對性和有效性，強化員工的風險防范意識，讓員工自發(fā)自愿地去執(zhí)行落實規(guī)章制度要求，從根本上減少和杜絕“三違”現(xiàn)象。
三要注重安全生產(chǎn)隱患的排查治理。東墩污水公司要充分吸取事故教訓，切實做好風險管控查找、研判、預警、防范、處置、責任“六項機制”，避免類似事故發(fā)生；要開展安全風險隱患集中排查整治，既要突出刮砂橋、曝氣沉砂池等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)、部位，也要關(guān)注其他非風險區(qū)域和設備監(jiān)控系統(tǒng)等的運行情況；要聘請第三方機構(gòu)對企業(yè)進行全面安全體檢，查缺補漏，做到更全面到位的風險隱患排查治理。
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